Манипуляция это однократное резкое движение в суставе, которое проводится в направлении ограничения свободного движения. Это быстрый, с короткой амплитудой, чутко контролируемый терапевтом толчок в нужном направлении. Манипуляция оказывает иногда просто удивительный лечебный эффект.

Проведение манипуляции на шейном отделе при помощи прицельного вытяжения и сопровождения в нахождении пациента лежа (рис. 25)

Показания к проведению это приема манипуляции

Может применяться при функцио­нальных проблемах шейных сегментов позвоночника («блокадах») на всех уровнях, в том числе и на головных сочленениях.

Эта манипуляция применима также и тогда, когда имеюща­яся пониженная мобильность сопровождается ощущением сильного и  жесткого сопротивления, и тогда, когда граница ограничения движения мягкая.

Поскольку сегмент, на котором будет проводиться прием, «открыт» снизу, то это по­зволяет выполнить манипуляцию более комфортно для больного. Такой тип приемов (с открытым снизу сегментом) называется на немецком mitnehmen – «сопровождение». Эта манипуляция, при должной технике проведения, дает возможность получить отличное мышечное расслабление больного.

Важно то, что этот прием манипуляции является значительно более ща­дящим видом толчковых манипуляций. Его цель – дистракция суставной щели (медленное постепенное или одномоментное растяжение). Обычно такую манипуляцию рекомендуют проводить первой.

Если говорить о пожилых пациентах, о пациентах с остеохондрозом или скрытой формой вертебробазиллярной недостаточности, то мануальная терапия для них – это проведение группы манипуляций сопровождения. Очень часто для таких пациентов это единственно возможный вариант.

Исходное положение для проведения этого приема манипуляции

Пациент удобно располагается на кушетке, руки свободно вдоль туловища. Для точного выполнения манипуляций нужно чтоб ось головы и шеи больного была в одной плоскости с туловищем. Для такой фиксации пациента, терапевт садится на кушетку к нему боком и кладет его голову себе на одно бедро. Плечи и шея больного – подпираются вторым бедром врача. Корпус врача развернут в сторону головы пациента.

Одной рукой врач обхватывает голову пациента таким образом, чтобы она лежала на предплечье, а пальцы сжимали подбородок. Вторая рука основанием указательного пальца упирается сразу за поперечным отростком верхнего позвон­ка «блокированного» шейного сегмента позвоночника в месте соеди­нения суставной площадки и задней дуги. При этом врач совсем чуть-чуть сгибает голову больного на сторону этой оказывающей давление руки. Голова наклоняется так, чтобы радиаль­ный край указательного пальца не мог соскользнуть с вы­бранного поперечного отростка.

Чуть по-другому выглядит исходное положение, если нужно выполнить не  только разделение сочленяющихся поверх­ностей, но также и  увеличить в «блокированном» сегменте боковой наклон. Врач, в этом случае, осуществляет боковое сгибание головы клиента в направлении к себе, вверх, до возникновения ощущения вершины этого сгибания прямо под своим контактирующим ука­зательным пальцем. От предыдущего исходного положения, это отличается только некоторым усилением бокового сгибания. Здесь важно знать, что голова пациента при таких приемах манипуляции поворачивается весьма незначительно, исключение составляет сегмент «затылочная кость-атлас» (рис. 25а).

При выполнении приема на этом уровне указательный палец ра­диальным краем упирается в сосцевидный отросток височной кости, а голова поворачивается другой рукой, лицом от врача. Цель такого поворота (ротации) это «замыкание» сочленения «атлас-аксис». И собственно его защита. Степень поворота не должна быть все же полной, потому, что в таком случае вовлекаются каудально расположен­ные сегменты шейного отдела. А наклон головы больного в сторону контактирующей руки должен сохраняется минимальным. Запястье же контактирующей руки должно быть расположено в продолжении продольной оси контакта. Также в продолжении продольной оси контакта должно быть и предплечье врача, если он находится в положении «сидя».

И наконец, выполнение рассматриваемой манипуляции на сочленении «атлас-аксис» (рис. 25б). Как меняется исходное положение в этом конкретном случае? Для достижения целенаправленного разделения суставных поверхностей (дистракции), устранения в сочленении C1-С2 «блокады», необходимо в сочленении «затылочная кость-атлас» создать «замы­кание». Для этого легкий наклон головы пациента к врачу комбинируется с очень небольшим поворотом его лица в проти­воположную от врача сторону.

На дугу атласа (С1) и его поперечный отросток перемещается основание указательного паль­ца. Запястье же терапевта и по возможности его предпле­чье, располагаются по продольной оси вытяжения. Как и в предыдущей манипуляции, врачу следует избегать раз­гибания головы пациента из-за существующей возможности приступа головокружения.

Техника проведения манипуляции

Из исходной по­зиции для тракционной манипуляции без бокового сгибания (рис. 25), врач, после проведения мобилизирующего эластичного тракционного движения, приступает к образованию преднапряжения в шейном сегменте, а затем, на выдохе пациента, с помощью обеих рук выполняет манипуляционный тол­чок в направлении вытяжения. Естественно, что акцентированное усилие осуществляется контактирующей рукой.

Из исходной позиции для тракционной манипуляции вместе с боковым наклоном головы (рис. 25a) пациента, после нескольких эластичных мобилизирующих движений, выполненных в направлении тракции, врач производит преднапряжение в сегменте, а затем, непременно в фазе выдоха пациента, исполняет манипуляционный толчок. Сам толчок выполняется контактирующей рукой  почти диагонально, в плос­кости разделяемых суставных поверхностей, в направлении  противоположной стороны шеи. Вторая рука терапевта синхронно проводит вытяжение. Таким об­разом, на этом фоне и выполняется форсированный боковой наклон.

Похожим образом (рис. 25б), на выдохе больного, после выполнения нескольких эластичных мобилизирующих вытягивающих движений и создания преднапряжения, проводятся прицельные вытягивающие манипуляции на головных сегментах «атлас-аксис», «затылочная кость-атлас». Техника выполнения манипуляций аналогична. Эти приемы манипуляции проводятся из соответствующего исходного положения, а прилагае­мое вытягивающее (тракционное) усилие в этом случае должно быть сравнительно небольшим.

Манипуляция с помощью тракции, ротации и противоудержания на атланто-затылочном сочленении в положении пациента сидя (рис. 26)

Показания

В мануальной терапии этот прием манипуляции применяется в сочленении «затылочная кость-атлас» при «блокировании» вращения. Хотя сам вопрос о возможности наличия вращательного движения в этом рассматриваемом сегменте весьма спорный. Некоторые специалисты отрицают его возможность, причем зачастую обосновывая это результатами специальных видеосъемок. В то время, как другие специалисты допускают такое вращательное движение в пределах пяти градусов. На практике следует учитывать «конечную ротацию атласа», клинически описанную К. Левитом: некоторое пружинящее движение атласа можно все же почувствовать, если установить голову в положении максимального поворота и провести точную пальпацию поперечного отростка атласа. Если такое пружинящее движение отсутствует, то по К. Левиту это означает, что в  верхних головных суставах имеет место «блокада».

На этом фоне есть вероятность возникновения острых или хронических болей в затылочной области, которые могут распространяться до области между лопаток. Ощупывание выявляет точки боли в области атласа и затылочной кости, а также спазм подзатылочных мышц. Кроме того, возможны вегетативные симптомы, например, несистемное го­ловокружение. Как раз поэтому рассматриваемый мануальный прием не рекомендован пациентам с вертебробазиллярной недостаточностью, для них подходят более щадящие,  например, тракционные, техники. Массаж воротниковой зоны тоже противопоказан.

Исходное положение для проведения этого приема манипуляции

Некоторые манипуляционные техники на суставах головы аналогичны приемам их мобилизации и об­следования, к примеру, тем, в которых применяется боковое кивательное движение затылочной кости по отношению к атласу, или же кивательное движение кзади и кпереди в этом же сочленении.

Другие прицельные технические приемы терапии (манипуля­ций) на этом сочленении есть производ­ные от ручных захватов, которые используются, кроме этого, и на оста­льных участках шейного отдела позвоночника. К таким приемам относится и данный прием.

Итак, с целью выполнения ротационной манипуляции на сочленении «затылочная кость-атлас» с противоудержанием, больной сидит на кушетке, его руки свисают свободно вдоль туловища.

Терапевт стоит сзади и немного сбоку от больного, вплотную к нему. Первой рукой он обхватывает голову пациента так, чтобы его подбородок оказался в локтевом сгибе, ну а кисть врача захватывала часть височной области с противопо­ложной стороны. Второй рукой, применяя большой палец, фиксируется вентрально (спереди), без сильного нажима,  попереч­ный отросток атласа.

Можно немного изменить прием. Техника выполнения манипуляции при этом не меняется. Выполнить захват кистью первой руки до уровня основания затылочной кости – на этом уровне размещаются 4-й и 5-й пальцы. Одновременно с этим, вторая рука  вилкой из большого и указательного пальцев фиксирует заднюю дугу атласа.

Техника проведения манипуляции

Встав в исходное положение, терапевт просит пациента скруглить спину (ссутулиться, сделать грудной кифоз) и опереться спиной на его корпус. Проводит легкую тракцию головы. Затем осуществляет умеренную ротацию головы больного в легком переднем наклоне, после чего усиливает тракцию, достигает пред­напряжения, выполняет манипуляционный толчок. Сам толчок выполняется в тракционном направлении (не в ротации, а по продольной оси).

Чтобы прием был выполнен удачно, нужно иметь расслабленного пациента. Поэтому, из-за болезненности контакта большого пальца на вентральной поверхности поперечного от­ростка атласа (между со­сцевидным отростком и ветвью нижней челюсти), он, контакт, должен вначале еле ощущаться.

Поэтому, техника выполнения манипуляции следующая: крепкая фиксация (противоудержание) большим пальцем осуществляется в один момент с проведением манипуляционного толчка в направлении тракции.

Манипуляция с помощью ротации и противоудержания на сочленении «атлас-аксис» в положении сидя (рис. 27)

Показания к проведению

В мануальной терапии это манипуляционный прием применяется  в сочленении «атлас-аксис», при «блокировании» вра­щения. Для про­ведения манипуляционного приема важно, чтобы во время диагностики наличие гипомобильности этого сочленения дополнялось четким  ощущением жесткой гра­ницы движения.

При ощупывании в области головных позвонков (C1, С2), затылочной кости, возможно выявление болезненных точек. Может вы­являться напряжение подзатылочных мышц, их спазм. На фоне описываемой «блокировки» есть вероятность возникновения хронических или острых болей в подзатылочной области, которые могут распространяться и на межлопаточный регион. Могут быть жалобы на головокружения, при наличии таких вегетативных симптомов проведение данного приема не рекомендуется. В таком случае лучше использовать тракционные манипуляции или постизометричесскую релаксацию (но не массаж воротниковой зоны).

Исходное положение

Исходное положение, которое необходимо занять пациенту, аналогично его положению при проведении приемов с противоудержанием и для остальных отделов позвоночника. Ему нужно сесть на кушетку, свесить руки вдоль туловища. Терапевт становится вплотную сзади и чуть сбоку больного. Кистью первой руки он захватывает затылок и подзатылочную область, при этом пальцы четвертый и пятый – плотно прижимаются к задней дуге атласа. Вторая рука, с целью противоудержания, фиксирует вилкообразно нижний позвонок сегмента (С2). А именно: первый палец ставится против остистого отростка аксиса, второй – на заднюю дугу и попе­речный отросток С2.

Техника проведения манипуляции

Встав в исходное положение, врач просит пациента немного отклониться назад и ссутулиться, подпирает его своим корпусом, чуть наклоняет его голову вперед. После чего выполняет повороты головы больного в сторону «блока», усиливая эти повороты и вытяжение на его выдохе, достигая преднапряжения. Затем, в конце выдоха пациента, терапевт проводит манипуляционный толчок в рота­ционном и тракционном направлениях.

Чтобы прием был выполнен успешно, важна техника выполнения манипуляции. А именно: нужно удержать без движения аксис (нижний позвонок сегмента). Другими словами, выполнить gegenhalten, то есть, в переводе с немецкого – «противоудер­жание».

Этого можно достичь усилением фиксации концом большого пальца остистого отростка С2 в противоположном манипуляционному толчку направлении. Такое усиление фиксации нужно выполнить именно в момент проведения манипуляционного толчка.